Uma prescrição médica, sozinha, deixou de bastar para obrigar o plano de saúde a custear um tratamento ausente do rol da ANS. Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde, comenta que esse é o efeito prático do julgamento da ADI 7265 pelo Supremo Tribunal Federal, que manteve a Lei 14.454/2022, mas condicionou a cobertura excepcional a cinco requisitos cumulativos. Na avaliação dele, a discussão mudou de lugar: saiu da natureza do rol e chegou à qualidade da prova.
Quem enfrenta uma negativa de cobertura de plano de saúde costuma concentrar a atenção na recusa da operadora. O ponto decisivo, porém, passou a ser o conjunto de documentos que sustenta o pedido, e o laudo do médico assistente ocupa o centro dele. A seguir, abordaremos o que esse documento precisa demonstrar e por quê.
Quais são os cinco requisitos fixados pelo STF?
O Supremo exigiu, ao mesmo tempo, prescrição de médico ou odontólogo assistente habilitado, ausência de negativa expressa da ANS ou de processo de incorporação pendente na agência, inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol, comprovação de eficácia e segurança por evidências científicas de alto nível e registro na Anvisa. Cumulativos, aqui, querem dizer que a falta de um único item compromete o pedido inteiro.
Repare que só o primeiro requisito depende diretamente do médico. Os demais exigem informação regulatória e científica que raramente aparece numa receita comum. Elton Fernandes, nesse contexto, indica que um medicamento registrado na Anvisa pode ter sido avaliado e recusado pela ANS para aquela indicação, situação que, pela tese fixada, afasta a via excepcional. Por isso, o histórico do tratamento na agência reguladora é a primeira informação a conferir.
Por que a receita deixou de ser suficiente?
Pense em um paciente oncológico com prescrição de um imunoterápico ainda não incorporado. Durante anos, a indicação do médico assistente teve peso quase determinante nos tribunais, com base na premissa de que cabe a ele, e não à operadora, escolher a terapia. Essa premissa segue válida no plano clínico. No plano jurídico da cobertura excepcional, ela já não encerra a questão.
O motivo está no que o juiz precisa verificar antes de decidir. Ele deve checar se houve pedido prévio à operadora e se ela negou ou demorou sem justificativa, além de consultar o NatJus, núcleo de apoio técnico do Judiciário, ou especialistas da área. Em reclamações posteriores, o próprio Supremo reforçou que notas técnicas genéricas, emprestadas de outros processos, não suprem essa análise. Como explica o sócio do escritório Elton Fernandes Advogados Associados, a decisão premia o caso bem instruído desde a origem, e não o pedido mais insistente.
Como deve ser o laudo para a cobertura fora do rol?
O laudo útil responde, ponto a ponto, aos requisitos. Descreve o quadro clínico e os tratamentos já tentados, inclusive os previstos no rol, e explica por que não servem àquele paciente: falha terapêutica, contraindicação, efeito adverso grave. É essa explicação que sustenta a inexistência de alternativa adequada, requisito que frequentemente decide o caso.
Depois, o documento indica a evidência científica que ampara a escolha. Ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas e diretrizes de sociedades médicas pesam mais do que relatos isolados. Não se trata de anexar dezenas de artigos, e sim de apontar os estudos de maior nível ligados à indicação específica. Elton Fernandes considera que esse cuidado documental, tantas vezes tratado como burocracia, tornou-se a etapa mais técnica de toda a discussão.
Critério também é previsibilidade
Em síntese, entende-se que seria um equívoco ler a decisão apenas como restrição. Ao fixar critérios objetivos, o Supremo deu previsibilidade às duas partes: o beneficiário sabe de antemão o que precisa demonstrar, e a operadora sabe em que hipóteses a recusa não se sustenta. A tese prevê ainda que o juiz, ao conceder a cobertura, comunique à ANS, o que conecta o caso individual à atualização do próprio rol.
Nos quadros graves, a tutela de urgência continua disponível como instrumento processual, mas também passa pelo filtro dos cinco requisitos, ainda que em análise preliminar. Elton Fernandes frisa que o direito à saúde suplementar entra, assim, numa fase em que médico, paciente e jurista precisam falar a mesma língua, a da evidência, conforme observa Fernandes.
